Акт первичного обследования клиента



АКТ ПЕРВИЧНОГООБСЛЕДОВАНИЯ

Фамилия………………………………………………………………………………..

Имя…………………. Отчество……………………………………………………………

Дата, месяц и год рождения……………………………………………………………

Домашний адрес, телефон…………………………………………………………..

Категория…………………………………………………………………………….

Наличие хронических заболеваний (указать каких)………………………………….

Инвалидность: да нет

группа инвалидности: 1 2 3 (подчеркнуть)

Справка МСЭ №………………. дата выдачи…………………………………………

Дата следующего переосвидетельствования………………………………………

Причина инвалидности:

а) профзаболевание…………………………………………………………………..

б) инвалид с детства………………………………………………………………….

в) общее заболевание (указать какое)…………………………………………………..

г) прочее…………………………………………………………………………………..

10. Размер пенсии (в т.ч. ведомственная и др.)…………………………………………..

11. Последнее место работы, должность………………………………………………….

12. Настоящее место работы, должность………………………………………………………

13. Дополнительные источники дохода……………………………………………………

14. Помощь предприятий…………………………………………………………………….

15. Помощь фондов, организаций……………………………………………………………….

16. Помощь Центра социального обслуживания……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

17. Среднедушевой доход………………………………………………………………………….

18. Условия проживания………………………………………………………………………



(частный дом, отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, этаж, размер жилой площади)

19.Правовое отношение к собственности………………………………………………….

20. Наличие коммунально-бытовых удобств……………………………………………………..

(водопровод, центральное отопление, ванная, лифт)

21. Степень самообслуживания………………………………………………………………

(полная, частичная, отсутствует)

22. Семейное положение………………………………………………………………………

23. С кем проживает…………………………………………………………………………..

24. Наличие родственников, обязанных по закону оказывать помощь

и осуществлять уход (ФИО, степень родства, адрес, место работы, доход,

состав семьи)…………………………………………………………………………………..

25. Дополнительные сведения………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

26. Причины обращения………………………………………………………………………

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

НУЖДАЕТСЯ

в надомном обслуживании………………………………………………….

в материальной помощи (указать, какой)…………………………………

……………………………………………………………………………………

в консультациях специалистов (указать, каких)…………………………..

……………………………………………………………………………………

в решении жилищных проблем…………………………………………….

в оформлении в дом-интернат………………………………………………

в другой помощи…………………………………………………………….

В ПОМОЩИ ОТКАЗАНО (указать причину)……………………………………

……………………………………………………………………………………….

Должность и подпись лиц, проводивших обследование:………………………..

……………………………………………………………………………………….

Дата составления акта………………………………………………………………

С актом ознакомлен(а)………………………………………………….(подпись)

Согласен(на) на дельнейшее обследование с привлечением специалистов

………………………(подпись)

Дата…………………

Зав. отделением (подпись)

Оказана срочная помощь (дата, указать, какая)………………………………….








sitemap
sitemap