Экзамен лист 2



Лист № 2.

2.Клинико-фармакологическая характеристика наркотических анальгетиков (морфин ,промедол,фентанил)

Морфин считают прототипом опиоидов. Его молекулярную структуру составляют пять совмещающихся колец. Модификация молекулярной структуры морфина, приводящая к созданию полусинтетических опиоидов, сопровождается изменением фармакологических свойств возникающих соединений.Морфин является основным представителем группы наркотических анальгетиков. Он оказывает сильное болеутоляющее действие. Понижая возбудимость болевых центров, он оказывает также противошоковое действие.В больших дозах вызывает снотворный эффект, этот эффект более выражен при нарушениях сна, связанных с болевыми ощущениями. Морфин оказывает тормозящее влияние на условные рефлексы, усиливает действие наркотических, снотворных и местноанестетических средств. Понижает возбудимость кашлевого центра.Морфин вызывает возбуждение центра блуждающих нервов, проявляющееся брадикардией. А также вызывает миоз в результате активации нейронов глазодвигательных нервов. Эти эффекты снимаются атропином или другими холинолитиками.Рвота, которая может наблюдаться при применении морфина, связана с возбуждением хеморецепторных пусковых зон продолговатого мозга. Морфин угнетает рвотный центр. Поэтому повторные дозы морфина и рвотные средства, вводимые после морфина, рвоты не вызывают.Основной обмен и температура тела под влиянием морфина понижаются.Характерным для действия морфина является угнетение дыхательного центра. Токсические дозы вызывают появление периодического дыхания и последующую смерть, в результате остановки дыхания.Фармакокинетика После в/в введения морфин распределяется в органах и тканях. Уже через 10 мин 96-98% этого препарата исчезает из плазмы крови. Объем распределения морфина относительно велик, что указывает на его интенсивное поглощение тканями, в том числе скелетными мышцами.Пик концентрации препарата в крови наступает через 7,5-20 мин после его внутримышечного введения. В период от 15 мин до 3 ч концентрация морфина в крови поддерживается на более высоком уровне после внутримышечного и подкожного введения, чем после внутривенной инфузии. Что видимо, обусловлено созданием депо препарата при внутримышечном и подкожном введении с последующим поступлением в кровь.Применяют морфин в качестве болеутоляющего средства при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся сильными болевыми ощущениями (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда и т.п.), в периоперационном периоде, при сильной одышке, связанной с сердечной недостаточностью.Для обезболивания родов морфин обычно не применяют, так как он проходит через плацентарный барьер и может вызвать угнетение дыхания у новорожденного.Противопоказания Повышенная чувствительность к опиатам, угнетение дыхания, угнетение ЦНС, судороги, повышение внутричерепного давления, травма головы, алкогольное опьянение, бронхиальная астма, сердечные аритмии, хирургические вмешательства на желчевыводящих путях, прием препаратов ингибиторов МАО. Вызывает выраженную эйфорию и при повторном применении быстро развивается лекарственная зависимость.Дозировка Взрослые: п/к 1 мл 1% раствора. Максимальная доза разовая — 0,02г, суточная 0,05г.

Промедол. Белый кристаллический порошок. Легко растворим в воде, растворим в спирте. Промедол обладает сильной аналгезирующей активностью. Он быстро всасывается и действует как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину; он уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Подобно другим аналгетикам понижает суммационную способность ЦНС, усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков. Оказывает снотворное влияние (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. 0казывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки. Применяют промедол как болеутоляющее средство при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся болевыми ощущениями, при подготовке к операциям и в послеоперационном периоде и т.п. В акушерской практике применяют для обезболивания и ускорения родов; в обычных дозах промедол не оказывает побочного влияния на организм матери и плода. Назначают под кожу, внутримышечно и внутрь. При парентеральном применении болеутоляющий эффект более выражен. При необходимости вводят также в вену.. Высшие дозы для взрослых: разовая 0,04 г, суточная 0,16 г. Промедол обычно хорошо переносится. В редких случаях могут быть легкая тошнота, иногда головокружение, слабость, ощущение легкого опьянения. Эти явления проходят самостоятельно. Если побочные явления отмечаются при повторном применении препарата, необходимо уменьшить дозу. При длительном применении промедола возможно развитие привыкания (ослабление действия) и болезненного пристрастия.

Фентанил— опиоид короткого действия .Белый кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде. Легко растворим в спирте. Оказывает сильное, но кратковременное (при разовом введении) аналгезирующее действие. После внутривенного введения максимальный эффект развивается через 1 — 3 мин и продолжается 15 — 30 мин. После внутримышечного введения максимальный эффект наступает через 3 — 10 мин. Вводят препарат медленно — внутривенно из расчета 1 мл 0,005 % раствора на каждые 5 кг массы тела больного. Для поддержания аналгезии вводят при необходимости через каждые 10 — 30 мин дополнительно по 1-3 мл 0,005 % раствора фентанила. При применении фентанила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение дыхания, которое может быть устранено внутривенным введением налоксона. Могут наблюдаться бронхиолоспазм, гипотензия, синусовая брадикардия. Брадикардия устраняется атропином (0,5 — 1 мл 0,1 % раствора). Применение фентанила противопоказано при операции кесарева сечения (до экстракции плода) и при других акушерских операциях (в связи с повышенной чувствительностью к угнетающему действию фентанила дыхательного центра новорожденных). Фентанил может вызвать привыкание при длительном применении. 

1.Ингаляционная анестезия. Понятие о минимальной альвеолярной концентрации (МАК)бщие свойства ингаляционных анестетиков.

 ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ — основана на введении общих ингаляционных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза. Чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем дыхания, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Основным преимуществом ингаляционной анестезии является его управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты).^ Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) — это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, при которой отсутствует двигательная реакция у 50% пациентов в ответ на стандартный раздражитель (кожный разрез).Все ингаляционные агенты характеризуются по четырем основным физическим параметрам. 1. Растворимость и потребление. Растворимость в крови характеризуется коэффициентом отношения кровь/газ. Коэффициент является простым соотношением количества газа, растворенного в крови, к его количеству, контактирующему с кровью. Агент с большой растворимостью в крови (высокий коэффициент) обладает более медленным началом действия, т.е. больной медленнее засыпает. Таким образом, хорошо растворимые препараты (например, эфир) растворяются в большом количестве крови до того, как мозговая концентрация станет достаточной для получения анестезии. 2. Летучесть. Анестетик с низкой точкой кипения легко испаряется и поэтому быстрее достигает цели, чем препараты с более высокой точкой кипения 3. Мощность (сила). Определяется МАК (см выше). МАК любого анестетика определяется его растворимостью в жирах: чем лучше его растворимость, тем выше мощность.4. Фармакологические эффекты. 

Общим свойством ингаляционных анестетиков является способность очень быстро удаляться через легкие из организма, что благоприятствует быстрому пробуждению от анестезии и меньшему угнетению сознания (сонливости, заторможенности) в первые 24 часа после проведенного наркоза.

2.Клинико-фармакологическая характеристика кетамина.

Кетамин. (Препарат для неингаляционного наркоза)

Фармакологическое действие.Средство для неингаляционного наркоза. При однократном в/в введении кетамина  наркотический эффект наступает через 30-60 сек после введения и длится 5-10 мин (до 15 мин). При в/м введении кетамина в дозе 4-8 мг/кг эффект наступает через 2-4 мин (до 6-8 мин) и продолжается в среднем 12-25 мин (до 30-40 мин). Кетамин вызывает выраженный анальгетический эффект (до 2 ч), но недостаточное расслабление мышц. При введении кетамина сохраняется глоточный, гортанный и кашлевой рефлексы, самостоятельная адекватная легочная вентиляция. Метаболизируется в печени.

Фармакокинетика.Кетамин является липофильным соединением и в связи с этим быстро распределяется в хорошо снабжаемые кровью органы, в т.ч. в мозг, а затем перераспределяется в ткани с пониженной перфузией. Метаболизируется в печени. T1/2составляет 2-3 ч. Выводится почками преимущественно в виде конъюгированных метаболитов.

Дозировка.В зависимости от показаний, возраста пациента, клинической ситуации, препаратов, применяемых для премедикации разовая доза для в/в введения составляет 0.5-4.5 мг/кг, для в/м введения — 4-13 мг/кг.

1.Эндотрахеальная общая анестезия. Показания, противопоказания. Опасности, осложнения, их профилактика и лечение. Преимущества и недостатки.

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею.Удобен: 1)Обеспечением свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможностью систематической аспирации слизистого отделяемого бронхов и патологического секрета из дыхательных путей, надежной изоляцией желудочно-кишечного тракта больного от дыхательных путей, что предупреждает в ходе анестезии и операции аспирацию с развитием тяжелых повреждений дыхательных путей агрессивным желудочным содержимым (синдром Мендельсона);2) Оптимальными условиями для проведения ИВЛ, уменьшением мертвого пространства, что обеспечивает при стабильной гемодинамике адекватный газообмен, транспорт кислорода и его утилизацию органами и тканями больного;3) Применением мышечных релаксантов, позволяющих оперировать больного в условиях полного обездвижения и поверхностной анестезии, что в большинстве случаев исключает токсический эффект анестетиков. К недостаткам эндотрахеального способа можно отнести его относительную сложность.Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы.- Одним из осложнений является рвота. На фоне рвоты опасна аспирация — попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи,следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией — это так называемый синдром Мендельсона.-Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей.- Осложнения при интубации трахеи могут быть сгруппированы следующим образом:1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; ^ 2)повреждение голосовых связок; З) введение интубационной трубки в пищевод; 4)введение интубационной трубки в правый бронх; 5)выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.- Осложнения со стороны органов кровообращения: а)гипотензия — может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр.б)Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков). в) Остановка сердца — является наиболее грозным осложнением во время наркоза.- Отек головного мозга.- Повреждения периферических нервов.Лечение осложнений заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации. Частота возникновения, тяжесть осложнений и их исход, как правило, зависят от качества оказания анестезиологической помощи.

2.Клиническая смерть –определение ,продолжительность , отличие от биологической смерти.

Клини́ческая смерть — обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью. На данном этапе прекращается деятельность сердца и процесс дыхания, полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма. При этом гипоксия (кислородное голодание) не вызывает необратимых изменений в наиболее к ней чувствительных органах и системах. Данный период терминального состояния, за исключением редких и казуистических случаев, в среднем продолжается не более 3—4 минут, максимум 5—6 минут (при исходно пониженной или нормальной температуре тела).

Клиническая смерть отличается от биологической обратимостью процесса. Есть пять минут (у детей — 7-11) чтобы завести сердце и дыхание и предотвратить биологическую смерть. При биологической смерти процесс уже необратим.

Признаки клинической смерти — те, что и биологической, минус трупное окоченение и гемостатические пятна. Но эти два признака тоже очень субъективные: гемостатические пятна иногда появляются ещё при жизни у больных с нарушенным кровообращением, а за трупное окоченение неопытные врачи могут принять контрактуры у парализованных и длительное время лежащих больных.

Самое главное отличие — эффективность реанимационных мероприятий, появление сердечных сокращений, дыхания, сужение зрачка.

1.Неингаляционная общая анестезия. Виды и методы. Показания , противопоказания . Опасности , осложнения , их профилактика и лечение.^ При неингаляционной анестезии Эффект достигается посредством введения в организм(не через легкие) нелетучих анестетиков.Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально.Основными достоинствами неингаляционной анестезии являются:- незаметное для больного, но достаточно быстрое введение в анестезию с максимальным устранением психической травмы; некоторые средства при необходимости позволяют начинать анестезию прямо в палате внутримышечным или ректальным введением препарата;- отсутствие раздражения слизистой дыхательных путей; как правило, минимальное влияние на паренхиматозные органы, редкость тошноты и рвоты, амнезия периода введения в анестезию;- техническая простота оснащения (шприц, система для внутривенных вливаний, реже инфузор), что позволяет проводить такую анестезию в самых«примитивных» условиях, неприспособленных для ингаляционной анестезии помещениях и имеет существенное значение для медицины катастроф.К недостаткам неингаляционной анестезии относят:- нередкая низкая управляемость и невозможность ее прекратить, как только в анестезии исчезнет необходимость;- отсутствие у многих внутривенных анестетиков способности блокировать неблагоприятные рефлекторные реакции на хирургическую травму;- склонность многих неингаляционных анестетиков к кумуляции за счет длительно циркулирующих продуктов метаболизма, что затрудняет их использование при продолжительных операциях и ограничивает повторное применение через короткий интервал времени;- отчетливая судорожная активность для ряда препаратов, что иногда заставляет расширять премедикацию за счет включения типичных противосудорожных средств (мидокалм).

2.Остановка кровообращения – основные этиологические причины , клинические предвестники.

Остановка кровообращения — это состояние, при котором пациенту необходима экстренная медицинская помощь. Прекращение кровообращения может произойти вследствие различных причин. Наиболее важными являются болезни сердца. Возможные причины остановки кровообращения:

Дефицит кислорода вследствие недостаточности дыхания или его прекращения.

Отравления (вследствие которых, например, парализуется центр дыхания).

Нарушение функции сердца в связи с электротравмой во время несчастного случая.

Интенсивное кровотечение, большая кровопотеря.

Нарушение функции электрокардиостимулятора.

Шок.

Попадание воды в легкие вследствие несчастного случая, например, при купании.

Самую большую опасность представляет нарушение снабжения кислородом головного мозга, так как клетки мозга без кислорода вскоре погибают. Поэтому пострадавшему необходима неотложная помощь. Если человек, оказывающий первую помощь, сразу не принимает экстренных мер, то вероятность выживания пострадавшего с каждой секундой уменьшается вследствие гибели клеток головного мозга. Поэтому становится ясно, как много значит оказывающий помощь, потому что до приезда спасателей или врача скорую помощь проходят жизненно важные минуты, в течение которых только он может поддерживать жизнь пострадавшего.

Клинические предвестники острой остановки кровообращения: нарушение проходимости дыхательных путей;дыхание: — остановка дыхания; — ЧДД менее 6 или более 36 в мин.кровообращение: -ЧСС менее 40 или более 140 уд/мин; — АДсист. ,< 90 мм.рт.ст.ухудшение уровня сознания;любые другие подозрения (массивная кровопотеря, воздушная эмболия и др.).

1.Методы проведения неингаляционной анестезии различными анестетиками и их сочетаниями.

Чаще всего проводится путем введения наркотических веществ внутривенно и реже — внутримышечно .^ Гексенал, тиопентал-натрий (барбитураты короткого действия)После пункции вены медленно вводят вначале 2—3 мл 1—2,5 % раствора для выяснения, нет ли повышенной чувствительности к анестетику, не попал ли раствор под кожу, а затем через 20—30 с—остальную дозу (всего—5—10 мг/кг массы тела). Показателями для прекращения введения анестетика являются: исчезновение ресничного рефлекса, выключение сознания, сужение зрачков, установление глазных яблок в центре глазниц, расслабление мышц нижней челюсти.Начало наркоза характеризуется повышением глоточных и гортанных рефлексов, усилением рефлексов блуждающего нерва, в связи с чем интубацию проводить в это время опасно. Поэтому перед интубацией трахеи целесообразно оросить слизистую оболочку гортани местным анестетиком или ввести внутривенно 0,1—0,2 мг фентанила, 10—20 мг промедола.Оперативное вмешательство при мононаркозе можно начинать, когда исчезает реакция на боль, снижается мышечный тонус, суживаются зрачки, снижается их реакция на свет. Дыхание в это время становится редким, поверхностным, может возникнуть необходимость в проведении ИВЛ.^ Кетамин (кеталар, калипсол)Во время премедикации обязательно назначают атропин, так как введение препарата сопровождается усилением слюноотделения. Целесообразно также применение сибазона или дроперидола, которые потенцируют анестезию и уменьшают галлюциногенное действие кетамина.При кратковременных хирургических вмешательствах, которые могут быть выполнены при отсутствии мышечной релаксации, препарат вводят внутримышечно вначале в дозе 4—6 мг/кг, затем через 20—30 мин для поддержания наркоза — в дозе 3 мг/кг массы теда. При длительных травматичных операциях кетамин вводят внутривенно в дозе 2—3 мг/кг массы тела в течение 2 мин. После выключения сознания вводят мышечные релаксанты, больных переводят на ИВЛ, используя для поддержания анестезии закись азота (60—75 %) или фентанил, так как анальгетическая мощность кетамина недостаточна. Через 20—30 мин кетамин вводят повторно в поддерживающих дозах — 0,5 мг/кг массы тела.ПропофолДля вводной анестезии пропофол вводится внутривенно в дозе 2-2,5 мг/кг, хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30 сек и продолжается 5-10 мин. Для поддержания адекватной анестезии устанавливается скорость постоянной инфузии пропофола в пределах 4-12 мг/кг/час.ЭтомидатПрименяется внутривенно в дозе 0,3 мг/кг, продолжительность хирургической стадии наркоза при этом 8-10 мин, которая наступает через 60 сек.

2.Терминальные состояния. Определение , патофизиология , диагностика.

Терминальные состояния – это пограничные между жизнью и смертью стадии, которые проходит человеческий организм. Во время терминальных состояний происходит остановка функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, почек, печени, гормональной системы, метаболизма. Различные ткани по-разному реагируют на прекращение доставки к ним крови и кислорода, и их гибель происходит не одновременно. Поэтому своевременное восстановление кровообращения и дыхания при помощи мероприятий, называемых реанимацией, может вывести человека из терминального состояния.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

-характерна необратимость процессов без реанимации.



-общим патофизиологическим фактором, определяющим развитие умирания является прогрессирующая гипоксия (переход метаболизма на анаэробный гликолиз) – поражает все системы и ткани организма.

В настоящее время различают следующие типы гипоксии: 1. Гипоксическая гипоксия – возникает за счет отсутствия или недостаточного контакта кислорода с гемоглобином в легких (при снижении парциального давления кислорода, при поражении аппарата внешнего дыхания).2. Гемическая гипоксия – возникает в тех случаях, когда нарушается доставка кислорода к тканям вследствие уменьшения содержания гемоглобина в крови, или в связи с нарушением его способности служить переносчиком кислорода (при снижении кислородной емкости крови (анемия, отравления угарным газом и различными метгемоглобинообразователями)).3. Циркуляторная гипоксия – возникает при нарушениях доставки кислорода к тканям и органам в связи с расстройством функции сердечно-сосудистой системы (при шоке, острой сосудистой и сердечной недостаточности).4. Тканевая (гистотоксическая) – возникает при неспособности клетки воспринимать доставляемый ей кислород (при отравлениях цианидами, наркотиками, авитаминозах В, синдроме эндогенной интоксикации, ацидозе).

развивается сложный комплекс компенасаторно-приспособительных изменений (вначале преобладают первые, по мере углубления патологического процесса решающее значение приобретают вторые)

Компенсаторно-приспособительные реакции направлены на обеспечение адекватного кровообращения и оксигенации сердца и ЦНС за счет остальных систем.Их выраженность зависит от тяжести первичной гипоксии и быстроты ее развития – при внезапной остановке кровообращения практически не реализуются.Длительное действие компенсаторных механизмов не поддержанное реанимационными мероприятиями, приводит к развитию тяжелейшей гипоксии других тканей и органов, тяжелейшему метаболическому ацидозу, грубым нарушениям функции и структуры паренхиматозных органов (почки, печень, ЖКТ).Гипоксия => Анаэробный гликолиз в тканях мозга приводит к развитию внутри- и внеклеточного лактат-ацидоза; быстрому расходу глюкозы и богатых энергией фосфорных соединений (АТФ, креатинфосфат)угасание функции нервной системы определяется чувствительностью ее отделов к гипоксии; вегетативная НС (бульбарные и спинальные центры, периферические ганглии и волокна) обладают относительной резистентностью по сравнению с церебро-спинальной системой); особенно чувствительны и ранимы высокоорганизованные образования ЦНС (кора больших полушарий и кора полушарий мозжечка)ДИАГНОСТИКАТерминальное состояние в зависимости от предшествующего состояния человека и причин, обусловливающих смерть, длится разное время и включает 4 периода, плавно сменяющих друг друга при неоказании помощи: предагония, терминальная пауза, агония и клиническая смерть.1. ПредагонияДлительность предагонии от нескольких минут (при остро возникших патологических процессах и критических состояниях) до 1 суток (при медленно прогрессирующих хронических заболеваниях).

Глубокое нарушения кровообращения: низкий сердечный выброс, низкое АД, тахикардия => брадикардия, резкое замедление тока крови

ЦНС – рефлексы сохранены, могут появляться патологические, сознание спутанное, повышенная судорожная готовность — судороги, очаги микроишемии

Нарушение дыхания

Цианоз или бледность кожных покровов

Развивается метаболический ацидоз

дыхание может учащаться и углубляться, усиливается электрическая активность инспираторных мышц, включаются дополнительные мышцы (шеи, дна полости рта, плечевого пояса) и экспираторные мышцы (передней брюшной стенки, внутренние межреберные мышцы) – выдох становится активным

по мере углубления гипоксии деятельность дыхательного центра угнетается, дыхание замедляется, уряжается, становится поверхностным, уменьшается электрическая активность всех дыхательных мышц, появляются различные виды патологического дыхания (Биота, Куссмауля, Чейна-Стокса).

в конце предагонального периода исчезает активность мышц выдоха – деятельность экспираторного центра (осуществляет более тонкую регуляцию) угасает раньше

^ 2. Терминальная паузанаступает после выключения всех уровней регуляции, лежащих выше продолговатого мозга, и длится от нескольких секунд до 5 минут. Она является следствием временного повышения тонуса центра блуждающего нерва и клинически проявляется кратковременными эпизодами остановки сердца и дыхания. Под влиянием усиливающейся гипоксии тормозящий вагусный рефлекс исчезает и дыхательный центр восстанавливает свою активность – начинается агония.3. Агония (от греч. Agonio – борьба) от нескольких минут до 6 часов

функции высших отделов мозга выключены, регуляция физиологических функций осуществляется бульбарными центрами, носит примитивный, неупорядочный характер

может усиливаться электрическая активность мозга

сознание отсутствует(сопорозное состояние или кома), часто гипоксические судороги, нормальные рефлексы угасают, выражены патологические. В некоторых случаях при агонии усиливается электрическая активность головного мозга, а иногда восстанавливается и сознание. Агональная вспышка жизнедеятельности весьма кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненно-важных функций.

PS, АД – на периферических артериях не определяются, часто нарушения ритма сердца(залповые экстрасистолии, аллоритмии, предсердный ритм и так далее); брадикардия предшествует остановке кровообращения

дыхание агональное («gasping») или его патологические виды(агонального типа Биота, Чейна—Стокса)

ацидоз смешанного характера

характерны деструктивные изменения тканей (повреждение клеточных мембран, выброс лизосомальных ферментов и БАВ)

4. Клиническая смерть -обратимый этап умирания, когда еще продолжаются обменные функции на клеточном уровне. 

начинается с момента прекращения деятельности кровообращения и дыхания, продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в тканях (прежде всего головного мозга). С момента наступления необратимых изменений начинается истинная или биологическая смерть

Сочетание отсутствия сознания и апноэ – достаточно для констатации диагноза «клиническая смерть» и инициации СЛР

в зависимости от времени агонии длительность клинической смерти варьирует от нескольких секунд (при длительной агонии) до 5-7 минут при внезапной остановке сердечной деятельности. средняя продолжительность переживания аноксии головным мозгом составляет около 3 мин, после чего возникают необратимые изменения ЦНС

период клинической смерти удлиняют: гипотермия и фармакологические препараты снижающие интенсивность метаболических процессов и потребление клетками кислорода 

Клиническая смерть (временное, переходное состояние) имеет 3 исхода: 1. восстановление жизненно-важных функций организма с сохранением или снижением интеллектуальных способностей и возвращением человека в общество; 2. биологическая смерть; 3. социальная смерть (декортикация), состояние, характеризующееся гибелью коры головного мозга при полном восстановлении функций кровообращения, дыхания и выделения. На исход клинической смерти влияют первоначальное состояние организма, обратимость и сила фактора, приведшего к состоянию клинической смерти, а также своевременность начала и адекватность реанимационных мероприятий.

1.Комбинированная общая анестезия . Показания , противопоказания ,преимущества и недостатки.

Это местная + общая анестезии сбалансированные между собой.КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ (многокомпонентный) – широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, миорелаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. Основные компоненты анестезии: 1.Выключение сознания. 2.Обезболивание (анальгезия). 3.Миорелаксация. 4.Нейровегетативная стабилизация. 5.Инфузионная терапия. Дополнительные компоненты анестезии: парентеральное питание, поддержание нормальной температуры тела, искусственные гипотония и гипотермия, искусственное кровообращение, применяются только при длительных, узкоспециализированных операциях.Различают комбинированный наркоз:-Ингаляционный-Неингаляционный-Ингаляционный + неингаляционный-С миорелаксантами-С местной анестезиейНаиболее распространенные:Нейролептаналгезиия(НЛА) – мощный нейролептик (дроперидол) и сильный центральный анальгетик (фентанил, морфин, промедол). Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом и дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола. Этот вид анестезии более безопасен для больного.Атаралгезия – сочетание применения атарактика (транквилизатора) (диазепама) и сильного наркотического анальгетика (промедола, фентанила).ПОКАЗАНИЯ: Внеполостные операции малого и среднего объема могут быть осуществлены при самостоятельном дыхании больного на фоне различных видов мононаркоза (сомбревин, фторотан) или КОА (атаралгезия, седуксен-кетаминовая анестезия).НЛА и в меньшей степени атаралгезия являются методами выбора при больших и средних по объему хирургических вмешательствах. Они могут быть широко использованы при оказании медицинской помощи в чрезвычайных условиях, в частности, в военно-полевых и при ликвидации последствий больших катастроф. Однако после длительных операции, когда используют сравнительно большие дозы анальгетика и нейролептика, сохраняется их остаточное действие, проявляющееся глубокой седацией и создающее опасность угнетения дыхания, поэтому необходимо внимательно наблюдать за больными в ближайшем послеоперационном периоде.  ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Абсолютных противопоказаний по проведению общей анестезии нет. К относительным противопоказаниям следует отнести те ситуации (при отсутствии ургентности в проведении операции), когда требуется стабилизировать состояние больного: устранить гиповолемию, анемию, корригировать электролитные нарушения и т.д.ПРЕИМУЩЕСТВА: в стремлении комбинировать различные анестетики заложена идея получить от каждого препарата лишь тот эффект, который наилучшим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты одного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых анестетиков.Принципиальные преимущества перед мононаркозом состоят в минимальной токсичности, обеспечении всех необходимых компонентов анестезии за счет средств с избирательными свойствами без глубокого нарушения функций ЦНС, свойственного мононаркозу.К преимуществам НЛА относят следующие:-небольшое и медленное освобождение гистамина;-незначительное влияние на сократимость миокарда;-отсутствие сенсибилизации сердца к катехоламинам;-сохранение автономной регуляции функций сердца, мозга, печени;-отсутствие изменений в кровоснабжении и метаболизме мозга-отсутствие выраженной реакции на эндотрахеальную трубку, -хорошие условия для проведения ИВЛ;-наличие антагонистов для фентанила;-нет предрасположенности к злокачественной гипертермии;-простая техника проведения анестезии;-отсутствие противопоказаний по возрасту, риску и длительности операции.По своему влиянию на организм атаралгезия имеет много общего с НЛА. В связи с тем, что диазепам меньше, чем дроперидол, снижает АД, гипотензия при атаральгезии наблюдается реже.^ НЕДОСТАТКИ НЛА:-повышение ригидности груди (при использовании без миорелаксантов);-возможное проявление реакции сердечно-сосудистой системы на операционную травму;-возможное проявление реакции на травму со стороны эндокринной системы;-появление феномена рефентализации после пробуждения;-появление сознания и психических переживаний;-предрасположенность к пристрастию к наркотикам;-повышенная резистентность к препаратам НЛА;-проявление парадоксального эффекта дроперидола в виде возбуждения, появления страха;-экстрапирамидальные расстройства (тремор, нарушение координации и др.);-длительная послеоперационная нейролепсия и связанная с ней адинамия;-предрасположенность к спазму желчных путей.Побочное действие фентанила на организм в основном такое же, как морфина. В дозах, используемых при проведении НЛА, он сильно угнетает функцию дыхательного центра, что вынуждает проводить ИВЛ. На сердечно-сосудистую систему фентанил существенного влияния не оказывает. Возникающая после введения его брадикардия обусловлена повышением тонуса блуждающего нерва. При дозе фентанила выше 0, 01 мг/кг пульс урежается на 40—50%. Ваготония может быть причиной уменьшения минутного объема сердца и снижения АД.

2. Диагностика остановки кровообращения.

1)Отсутствие сознания ( в любом случае расценивается как остановка к/о, пока не доказано обратное)2)Отсутствие пульса на крупных артериях3)Остановка дыхания (апноэ) или агональный тип дыхания.

1.Классификация местной анестезии. Показания и противопоказания .

КЛАССИФИКАЦИЯ МА.(МА) может вызываться химическими и физическими факторами. К химическим относится использование местноанестезирующих препаратов. В зависимости от способа введения местноанестезирующего препарата различают анестезию:1.поверхностную (терминальную, контактную, аппликационную) — достигается нанесением раствора МА на слизистую (с.о.) путем орошения, аэрозолем, смазывания, накапывания, аппликацией. При этом болевая чувствительность устраняется лишь в пределах с.о.=>операции на ней.2.инфильтрационную – пропитывание всех тканей операционного поля р-ром МА. Сначала создание «лимонной корочки» (МА тонкой иглой внутрикожно), затем > толстой иглой послойная инфильтрация тканей.3.регионарную – происходит прерывание импульсации проксимально от области операции. К ней относится:-проводниковая (стволовая) — подведение МА к нервному стволу проксимально от операц области, кот он иннервирует-плексусная (нервных сплетений) — введение МА в область сплетений, иннервирующих конечность.-эпидуральная (синонимы: перидуральная, экстрадуральная, парадуральная) — см 28 вопрос-спинальная (люмбальная) — см 28 вопрос-каудальная (сакральная) – разновидность эпидуральной (см 28 вопрос)-внутривенная под жгутом-внутрикостная – разновидность внутривенного. МА в губчатое в-во кости→по венозным сосудам конечности до жгута.К физическим относится охлаждение области предполагаемой операции либо повреждения льдом или хлорэтилом. ПОКАЗАНИЯ:— небольшие по объему и недлительные операции;- противопоказания к наркозу;- травмы;- болевой синдром.- в ряде случаев может являться единственным безопасным способом проведения оперативного вмешательства, с позиций сохранения жизненных функций организма у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией, а также у возрастных пациентовПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:— аллергия и повышенная чувствительность к местным анестетикам;- психические заболевания и психомоторные возбуждения, состояния алкогольного опьянения;- ранний детский возраст;- необходимость использования миорелаксантов;- категорический отказ больного от применения местного обезболивания;- инфицирование тканей и деформации в местах предполагаемой блокады;- поражения нервной системы;- геморрагический синдром;- эмоциональная неустойчивость больного и отсутствие должного контакта с больным.








sitemap
sitemap