Экзамен 5



ЛИСТ №5.

Постреанимационная болезнь: понятие, патофизиология, стадии, принципы интенсивной терапии.

Постреанимационная болезнь (ПРБ) – состояние организма после перенесённой клинической смерти (остановки кровообращения) с последующим восстановлением функции органов и систем.

Главной причина — глубокая или длительно существующая гипоксия (тотальная ишемия), приводящая к тяжёлым патологическим изменениям в органах (от нарушения отдельных функций до изменения структуры тканей и органов) и последующие реперфузия и реоксигенация. Реоксигенация и реперфузия не только ликвидируют последствия первичного патологического воздействия, но и вызывают каскад новых патологических изменений.

1 стадия — в первые 6-8 часов после успешной реанимации наступает фаза нестабильности

— уровня артериального давления (артериальное давление часто падает и не обеспечивает нормальный кровоток в тканях — сохраняется синюшность слизистых оболочек, конечностей, может появиться отёчность кожи)

— и самостоятельного дыхания — оно угнетается и становится редким.

— Это приводит к ещё большему нарастанию гипоксии, она становится повреждающим элементом для системы свёртывания крови с выбросом большого количества противосвертывающих факторов (определить это можно лабораторным методом).

— По этой причине могут наблюдаться тяжёлые кровотечения.

— Часто в эту стадию наблюдаются внезапные остановки сердца и опасные для жизни нарушения ритма сердца (их выявляют обычно при постоянном мониторном электрокардиографическом контроле за такими пациентами).

2 стадия — относительной стабилизации (до конца первых суток послереанимационного периода) основных функций организма,

— когда уровень гипоксии не нарастает, что можно определить лабораторным способом по уровню кислотно-основного равновесия крови и по явному улучшению самочувствия пациента.

— Также сохраняется высокая опасность кровотечений.

— Обычно всегда снижено количество выделяемой пациентом мочи.

3 стадия (конец 1-х – 2-е сутки) — повреждения органов при сохранении гипоксии, развитие микротромбозов и блокирование микроциркуляции. Проявляются поражения почек, лёгких и печени, однако при проведении адекватного лечения они носят обратимый характер. Появляются признаки недостаточной работы

лёгких (одышка в виде увеличения частоты дыханий),

сердца (одышка в позе лёжа, большая частота сердечных сокращений),

почек (отёки, накопление в крови продуктов распада — мочевины, креатинина, высокое содержание калия),

других органов (могут быть психозы, кровотечения).

4 стадия развивается на 3-5 сутки — это или период стабилизации и последующего улучшения функций организма с выздоровлением без осложнений или период дальнейшего ухудшения состояния больных с нарастанием полиорганной недостаточности. Характеризуется развитием разнообразных воспалительных процессов (нарушение иммунитета в результате гипоксии) от пневмонии до сепсиса, а так же гиперкоагуляцией и нарастающей гипоксией.

5 стадия (5–7-е сутки и более) развивается только при неблагоприятном течении ПРБ: прогрессирование воспалительных гнойных процессов (пневмонии, нередко абсцедирующие, нагноение ран, перитониты у оперированных больных и пр.), генерализация инфекции — развитие септического синдрома, несмотря на раннее проведение адекватной антибиотикотерапии. На этом этапе поражение паренхиматозных органов носит уже дегенеративный и деструктивный характер.

Лечение постреанимационной болезни направлено на:

— обеспечение адекватной циркуляции и газообмена,

коррекцию всех видов нарушения метаболизма,

защиту мозга от дальнейшего действия гипоксии и его отёка,

замещение функций важнейших патологически измененных органов и систем.

2. Интенсивная терапия отёка лёгких. Обязанности медсестры.

Отёком лёгких называют патологическое увеличение внесосудистой жидкости в лёгких. Характеризуется клокочущим дыханием, слышным на расстоянии, кашлем с выделением обильной пенистой, иногда розоватой мокроты изо рта и носа.

Вызвать врача через третье лицо.

Придать пациенту положение Фаулера, опустить ноги.

Устранение гипоксии: ингаляция О2 через пеногаситель (этиловый спирт 50, 70 или 96%).

Приготовить нитроглицерин, дроперидол, фентанил (разгрузка малого круга кровообращения).

Приготовить Фуросемид.

Приготовить Преднизолон.

3.Понятие парентерального питания. Виды, показания.

Парентеральное питание — способ введения питательных веществ в организм путём внутривенной инфузии в обход желудочно-кишечного тракта. Применяется при невозможности пациентом самостоятельно принимать пищу.

Основная цель парентерального питания — обеспечение поступления смеси ингредиентов (нутриентов) в количестве, соответствующем потребностям пациента. Парентеральное питание позволяет длительное время адекватно обеспечивать потребности пациента в белке и энергии.

Виды:

— частичное/неполное — полностью или частично сохраняется и энтеральный способ питания, поэтому лечебные препараты используют в зависимости от характера нарушений обмена веществ.

— полное — восполняет все потребности организма в белках, жирах, углеводах, воде, электролитах.

Показания:

— тяжёлые патологии ЖКТ (свищи кишечника, кишечная непроходимость и пр.)

— острая почечная недостаточность

— ожоговая болезнь

— печёночная недостаточность (острая декомпенсация)

— обширные хирургические вмешательства

— химиотерапия опухолей (при острой интоксикации).

Абсолютных противопоказаний для парентерального питания нет.

4.Шок – определение и классификация.

Шок — патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей и сопровождающийся прогрессивным нарушением жизненно важных функций нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ.

Классификация.

По патогенезу:

— гиповолемический;

— кардиогенный;

— травматический;

— инфекционно-токсический;

— септический;

— анафилактический;

— нейрогенный;

— комбинированные (сочетают элементы различных шоков).

По типу циркуляторных нарушений:

— гиповолемический;

— кардиогенный;

— перераспределительный.

Клиническая классификация:

Шок I степени (компенсированый)

Сознание сохранено, ясное, больной контактен, слегка заторможен. Систолическое артериальное давление превышает 90 мм ртутного столба, пульс учащён, 90-100 ударов в минуту. Прогноз благоприятный.

Шок II степени (субкомпенсированный)

Пострадавший заторможен, кожный покров бледен, тоны сердца приглушенны, пульс частый — до 140 ударов в минуту, слабого наполнения, максимальное АД снижено до 90-80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, учащенное, сознание сохранено. На вопросы пострадавший отвечает правильно, говорит медленно, тихим голосом. Прогноз серьёзный. Для спасения жизни требуется проведение противошоковых мероприятий.

Шок III степени (декомпенсированный)

Больной адинамичен, заторможен, на боль не реагирует, на вопросы отвечает односложно и крайне медленно или вовсе не отвечает, говорит глухим еле слышным шёпотом. Сознание спутанное или отсутствует вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражен акроцианоз. Тоны сердца глухие. Пульс нитевидный — 130—180 ударов в минуту, определяется только на крупных артериях (сонной, бедренной). Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД ниже 70 мм ртутного столба, центральное венозное давление (ЦВД) равно нулю или отрицательное. Наблюдается анурия (отсутствие мочи). Прогноз очень серьёзный.

Шок IV степени (необратимый)

Проявляется клинически как одно из терминальных состояний. Тоны сердца не выслушиваются, пострадавший без сознания, кожный покров серого цвета приобретает мраморный рисунок с застойными пятнами типа трупных (признак снижения кровенаполнения и застоя крови в мелких сосудах), губы синюшные, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст., зачастую не определяется вовсе. Пульс едва ощутим на центральных артериях, анурия. Дыхание поверхностное, редкое (всхлипывающее, судорожное), едва заметное, зрачки расширены, рефлексов и реакций на болевое раздражение нет. Прогноз почти всегда неблагоприятный.

5.Показания к трахеостомии и коникотомии. Осложнения.

Показания к трахеостомии:

— пациент находится на ИВЛ более 3-х суток;

— невозможность интубации из-за спазма и/или отёка гортани и трахеи

— переломы верхней и нижней челюсти

— проникающие ножевые и огнестрельные ранения шеи с повреждениями глотки, гортани и трахеи.

— инфекционные заболевания (столбняк, ботулизм и др.).

Осложнения:

— повреждение шейных вен (риск воздушной эмболии)

— риск затекания крови в бронхи – асфиксия

— ранение задней стенки пищевода

— гнойный трахеонбронхит (позднее осложнение)

Показания к коникотомии (крикоконикотоми) (трубка попадает в подголосовую область гортани):

— экстренные ситуации с острой тяжёлой асфиксией (инородное тело, тяжёлый стеноз) и невозможностью проведения трахеостомии.

Осложения:

— риск затекания крови в бронхи – асфиксия

— отёк клетчатки и пролежни в подголосовой полости гортани

— воспаление хрящей гортани

— нарушение голосообразования

— инфицирование.

6. Принципы интенсивной терапии гиповолемического шока. Роль медицинской сестры.

Гиповолемический шок — состояние, вызванное уменьшением объёма циркулирующей крови в результате кровотечений, потерь плазмы или обезвоживания. В результате потери жидкости (или крови) снижается наполнение желудочков сердца и снижается ударный объём. С другой стороны, уменьшение объёма циркулирующей крови приводит к гипоксии и метаболическому ацидозу. Обычно наблюдается нарушение перфузии тканей.

Программа интенсивного лечения:

• быстрое восстановление внутрисосудистого объёма;

• улучшение функции сердечно-сосудистой системы;

• восстановление объёма циркулирующих эритроцитов;

• коррекция жидкостных дефицитов;

• коррекция нарушенных систем гомеостаза.

Роль медсестры:

Постановка переферического в/в катетера.

Подготовить системы для в/в капельных вливаний коллоидных (в первую очередь) и кристаллоидных растворов. Коллоидные растворы — декстраны, желатин, крахмал, полиглюкин а также альбумин, протеин, плазма. Кристаллоидные растворы – физраствор, Рингер, Лактосол, глюкоза.

Подготовить сердечные гликозиды.

Осуществление мониторинга состояния пациента: АД, ЧСС, диурез, сатурация, состояние кожных покровов, температура тела.

Быть готовым провести оксигенотерапию.

7.Искусственная вентиляция лёгких – показания (абсолютные, относительные), методика проведения. Участие медсестры в подготовке и проведении.

Показания:

абсолютное – развитие дыхательной недостаточности

относительные показания — это ситуации с прогрессивно нарастающим ухудшением состояния больного из-за нарушения дыхания, но не требующие незамедлительного проведения ИВЛ для спасения жизни больного. Например

— острая дыхательная недостаточность с нарастающим удушьем при возбуждении или угнетении ЦНС

большое количество вязкой мокроты, которая с трудом откашливается больным, что сопровождается нарастающей гипоксемией

одышка до 40 дыханий в 1 минуту и более после нормализации температуры

— снижение артериального РО2 до 60 ммт.ст. и ниже

— постгипоксический отёк головного мозга или его травма, сопровождающиеся нарушениями функций мозга даже при сохранении нормовентиляции

— реальная угроза развития острой дыхательной недостаточности (ближайший послеоперационный период после травматичных операций, травматический шок, различные тяжёлые отравления, передозировки лекарственных веществ и пр.)

Методика проведения ИВЛ:

1.Мешок Амбу

— плотно прижать маску к лицу так, чтобы её основание лежало на подбородке, а вершина – на переносице

— рукой сдавливать мешок до соприкосновения пальцев – вдох. Следить за экскурсией грудной клетки.

— для выдоха пациента следует чуть отодвинуть маску от лица

— про себя отсчитать две секунды, плотно прижать маску к лицу пациента повторить вдох

— продолжать до восстановления самостоятельного дыхания пациента или прихода врача.

2.Аппаратная ИВЛ

— включить аппарат

— задать необходимые параметры дыхания

— собрать дыхательный контур

— перевести пациента на аппаратную ИВЛ

Участие медсестры в подготовке и проведении ИВЛ:

проведение ИВЛ ручным способом с помощью мешка Амбу

подготовка аппарата ИВЛ:

— полностью собрать аппарат

— убедиться, что все присоединительные элементы хорошо подходят друг к другу

— проверить, что в увлажнитель залита стерильная дистиллированная вода

— убедится, что кислородный шланг присоединен к центральной кислородной системе

— присоединив к адаптеру респиратора дыхательный мешок, убедиться, что он раздувается во время вдоха и легко спадается во время выдоха.

— аппарат следует постоянно хранить полностью собранным и укомплектованным.

8.Алгоритм действия медицинской сестры при развитии анафилактического шока.

Клинические проявления:

1. Связь состояния с введением лекарственного препарата, вакцины, приемом конкретной пищи и т. п.

2. Чувство страха смерти.

3. Чувство нехватки воздуха, загрудинной боли, головокружение, шум в ушах.

4. Тошнота, рвота.

5. Судороги.

6. Резкая бледность, холодный липкий пот, крапивница, отек мягких тканей.

7. Тахикардия, нитевидный пульс, аритмия.

8. Резкая гипотония, диастолическое АД не определяется.

9. Коматозное состояние.

Первая медицинская помощь

1) при шоке, вызванном введением внутривенно лекарства-аллергена, иглу оставить в вене и использовать её для экстренной противошоковой терапии

2) немедленно прекратить введение лекарственного вещества, вызвавшего развитие анафилактического шока

3) придать больному функционально выгодное положение: конечности приподнять под углом 15°. Голову повернуть набок, при утрате сознания выдвинуть вперед нижнюю челюсть, удалить зубные протезы

4) провести оксигенотерапию 100 %-ным кислородом

5) ввести внутривенно 1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида; такую же дозу адреналина гидрохлорида (но без разведения) можно ввести под корень языка

6) полиглюкин или другой инфузионный раствор начать вводить струйно после стабилизации систолического АД на 100 мм рт. ст. – продолжать инфузионную терапию капельно

7) ввести 90—120 мг преднизолона (125–250 мг гидрокортизона) в инфузионную систему

8) ввести 10 мл 10 %-ного раствора кальция хлорида в инфузионную систему

9) при отсутствии эффекта от проведенной терапии повторить введение адреналина гидрохлорида или ввести 1–2 мл 1%-ного раствора мезатона внутривенно струйно

10) при бронхоспазме ввести 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно струйно

11) при ларингоспазме и асфиксии – коникотомия

12) если аллерген был введён внутримышечно или подкожно или анафилактическая реакция возникла в ответ на укус насекомого, необходимо обколоть место инъекции или укуса 1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина гидрохлорида, разведённого в 10 мл 0,9 %-ого раствора натрия хлорида

9.Гипербарическая оксигенация (ГБО). Механизм действия ГБО на организм. Показания и противопоказания к ГБО в реаниматологии. Участие медсестры.

Гипербарическая оксигенация (ГБО) — это метод применения кислорода под высоким давлением в лечебных целях. Проводится в гипербарических барокамерах.

Механизм действия заключается в реакции специфических барорецепторов, находящихся в коже и слизистых оболочках, на изменение атмосферного давления. При повышении внешнего давления (в условиях компрессионной барокамеры) из крови вытесняются растворенные в ней газы, в т.ч. токсичные для организма.

В основе ГБО лежит повышение парциального давления кислорода (рО2) в жидких средах организма (плазме, лимфе, тканевой жидкости). Это приводит к соответствующему возрастанию их кислородной ёмкости и сопровождается увеличением диффузии кислорода в гипоксические участки тканей, что даёт возможность полного удовлетворения потребности тканей в кислороде.

Показания:

— облитерирующие эндартерииты

— генерализованные инфекции (сепсис)

— тяжёлые ЧМТ

— острый период тяжёлой открытой травмы конечности

— отравление угарным газом

— газовая эмболия

— декомпрессионная болезнь

— высокая кровопотеря (анемия)

— термические ожоги

— отморожение

— ботулизм

Противопоказания:

— наличие в анамнезе эпилепсии (или каких-либо других судорожных припадков)

— наличие остаточных полостей (каверны, абсцессы и воздушные кисты) в лёгких

— тяжёлые формы гипертонической болезни

— простуда, нарушение проходимости евстахиевых труб и каналов, соединяющих придаточные пазухи носа с внешней средой (полипы и воспалительные процессы в носоглотке, среднем ухе, придаточных пазухах носа, аномалии развития и т. п.)

— клаустрофобия

— наличие повышенной чувствительности к кислороду.

Участие медсестры:

Проведение разъяснительной беседы с пациентом о правилах проведения ГБО.

Оценить состояние больного, уточнить, нет ли продолжающегося кровотечения.

Если пациент находится на вспомогательной вентиляции лёгких, следует заменить воздух в раздуваемых манжетах эндотрахеальной или трахеотомической трубок стерильным изотоническим раствором.

Следует проверить и укрепить все дренажи и катетеры.

При необходимости ввести мочевой катетер и дренировать желудок.

Предшествует сеансу ГБО снятие повязок, удаление мазей с кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Производится смена одежды на хлопчатобумажную, удаляются все посторонние предметы.

С транспортных носилок на ложе барокамеры пациента перекладывают на простынях. По показаниям фиксируют руки и ноги больного, открывают дренажи, концы их опускают в соответствующие сосуды.

Во время процедуры проводится постоянное наблюдение за больным (учащение пульса и дыхания свидетельствует об отрицательном влиянии процедуры на пациента)

Вся аппаратура для функциональных исследований (электрокардиограф, электроэнцефалограф) и другие необходимые аппараты (дефибриллятор, электронож) размещаются вне барокамеры.

10.Принципы интенсивной терапии инфаркта миокарда. Роль медсестры.

Первая медицинская помощь:

1) уложить или усадить больного, расстегнуть пояс и воротник, обеспечить доступ свежего воздуха, полный физический и эмоциональный покой;

2) при систолическом АД не меньше 100 мм рт. ст. и ЧСС больше 50 в 1 мин дать под язык таблетку нитроглицерина с интервалом в 5 мин (но не более 3 раз);



Страницы: 1 | 2 | Весь текст




sitemap
sitemap